Lisi circonferenziale capsulo legamentosa con debridement e resezione osteofiti nella spalla artrosica rigida in alternativa alla protesi Nella patologia dolorosa della spalla ci troviamo spesso di fronte ad una situazione di artrosi gleno omerale primitiva o secondaria a lesione della cuffia dei rotatori con marcata rigidità articolare e dolore sia spontaneo che provocato ai tentativi di mobilizzazione passiva.  La rigidità è dovuta al restringimento della rima articolare per la perdita del manto cartilagineo con attrito diretto osso-osso fra testa omerale e glenoide, alla presenza di osteofiti della porzione inferiore della testa che limitano il movimento per effetto meccanico, alla progressiva fibrosi dei tessuti capsulo-legamentosi particolarmente della parte anteriore e inferiore con obliterazione fibrosa del recesso ascellare che impedisce l’abduzione della spalla. L’indicazione elettiva che scaturisce dall’esame clinico e radiologico porterebbe all’esecuzione di una artroprotesi di spalla come migliore e definitiva soluzione.  Nella pratica clinica questa indicazione trova però spesso obiettive difficoltà di esecuzione . In primo luogo per il consenso del paziente che in parecchi casi non accetta l’indicazione protesica, in altri casi per le condizioni generali che controindicano l’esecuzione di una protesi, in altri casi ancora per l’età troppo giovane per l’applicazione di una protesi, ma con un quadro clinico di rigidità già grave che richiede una soluzione.  Proposta: utilizzare la tecnica della lisi circonferenziale descritta per la capsulite adesiva anche alla tipologia di pazienti su esposta di spalla rigida artrosica, in alternativa alla indicazione di chirurgia protesica non accettata o controindicata. INDICAZIONI Età variabile da 45-50 che si giudica troppo giovane per una soluzione protesica per cui questo intervento ha l’obiettivo di procrastinare l’esecuzione di una protesi , fino a 80-85 in cui vi siano controindicazioni generali all’intervento più invasivo di sostituzione protesica. Quadro clinico: rigidità articolare reale della gleno-omerale con motilità permessa per pochi gradi, vivo dolore spontaneo sia diurno nei movimenti della giornata che notturno, scrosci articolari dolorosi da attrito osseo gleno-omerale ai movimenti passivi, limitazione meccanica del movimento anche passivo per osteofitosi.  Quadro radiologico: artrosi gleno-omerale primitiva con riduzione della rima articolare. Osteofitosi a goccia della parte inferiore della testa omerale.  In alcuni casi esiti traumatici di lesioni ossee della glena o della testa omerale. Risalimento della testa omerale nei casi con insufficienza della cuffia dei rotatori.  Quadro ecografico ed RMN: integrità o lesione parziale della cuffia nei casi più giovani. Lesione massiva della cuffia nei casi inveterati e più anziani.  TECNICA CHIRURGICA : Anestesia generale quando possibile o anestesia plessica. Decubito semiseduto per valutare passo-passo il recupero della motilità durante l’esecuzione della lisi capsulo-legamentosa.  Portals standard posteriore e anteriore per eseguire debridement cartilagineo , asportazione corpi mobili , sinoviectomia ……. Portal accessorio postero-inferiore per l’asportazione dell’osteofita a goccia della porzione inferiore della testa omerale.  Portal antero laterale per il trattamento della subacromiale: asportazione della borsa flogistica, acromionplastica quando necessario, debridement delle lesioni massive della cuffia non riparabili o eventuale sutura di lesioni riparabili. Attraverso il portal anteriore con visione dal posteriore e viceversa ampia lisi circonferenziale capsulo-legamentosa mirata alle strutture retratte, particolarmente della parte anteriore e inferiore, quando necessario anche della parte posteriore. Il controllo manuale del guadagno della motilità eseguito dall’assistente permette di estendere la lisi circonferenziale quanto necessario fino al raggiungimento dell’arco di movimento desiderato. Questa parte della tecnica corrisponde al trattamento della capsulite adesiva.  Controllo dell’emostasi e lavaggio finale. Sutura dei portals.  CASISTICA E RISULTATI Ho adottato questa tecnica in un numero limitato di 16 pazienti per poterne valutare i risultati a distanza prima di estendere l’indicazione. I primi controlli a 1-3- 6 mesi sono stati buoni in tutti i casi, con piena soddisfazione del paziente. Ai controlli successivi con follow-up da 2 a 4 anni su 12 dei 16 pazienti che si sono presentati ho valutato i seguenti risultati : 2 casi su 12 negativi: recidiva della rigidità e del dolore. 3 casi clinicamente mediocri ma giudicati positivi dal paziente sia per il miglioramento del dolore che per le possibilità di utilizzazione della spalla nella vita quotidiana. 7 casi clinicamente buoni con persistente netto miglioramento della motilità, netta diminuzione del dolore considerato lieve e piena soddisfazione del paziente.  La casistica è limitata sia perché quando possibile preferisco porre l’indicazione protesica, sia per la necessità di rendermi conto delle possibilità offerte da questa metodica.  La valutazione dei casi raccolti al follow up e la soddisfazione dei pazienti mi ha convinto a continuare su questa strada con un moderato allargamento delle indicazioni, non per sostituire la chirurgia protesica, ma per costituire una alternativa artroscopica non invasiva quando la chirurgia protesica non è possibile o non è accettata.